XX村民委员会：
XX镇：
我系XX镇XX村组村民，全家XX人，现有泥砖房间，约XX平方米，其中一间厨房，一间房间。自建房至今，已有XX年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨灾害。自XX年起，房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠，险象环生，危及全家生命安全。我全家X人属低保户，由于经济困难，暂时无法重新建房；现欣闻的有关惠民，及保护人民群众的生命财产安全；恳请村委及镇及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。特此申请。
申请人：
日期：20xx年xx月xx日
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